Get Adobe Flash player
логопед
напишите нам
случайное фото
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 

  

      

   

      Современные методы коррекции аутизма

 

  Как известно, согласно резолюции ООН 62/139, 2 апреля международное сообщество отмечает Всемирный день распостранения информации об аутизме. В рамках этого мероприятия, предлагаем Вашему вниманию доклад С.А. Морозова, прозвучавший на международном конгрессе в Измире (Турция), предоставленный мне на Круглом столе 14 мая председателем Самарской городской общественной организации помощи детям-инвалидам с аутизмом и их семьям "Остров Надежды", за что ему особая благодарность.

Уважаемый господин председатель!

Уважаемые дамы и господа!

Позвольте прежде всего выразить благодарность организационному комитету за возможность выступить на этой представительной конференции. Я представляю Общество помощи аутичным детям "Добро" - региональную общественную благотворительную организацию, которая с 1989 года – первой в нашей стране – взяла на себя смелость бороться за права лиц с аутизмом на адекватное образование и достойное качество жизни.

Мы начали работу во второй половине 80-х годов, в последние годы существования СССР, когда упал железный занавес и началась перестройка - необходимое условие возникновения многих общественных организаций, в том числе и нашей.

Прошло более 15 лет, но, к сожалению, проблема аутизма в России остается чем-то вроде миража: вроде бы он есть, и вроде бы его нет. Он есть – потому что есть десятки тысяч детей, подростков и взрослых с аутизмом, нуждающихся в помощи квалифицированных учителей, психологов, врачей. Его нет – потому что в системе образования он не включен в перечень нарушений развития, требующих особых условий, форм и методов обучения. Об аутизме не упоминается ни в одном законодательном акте, что не позволяет официально разработать и утвердить приоритеты обучения для детей с аутизмом, требования к организации процесса обучения, квалификации педагогов, выбору методов и т.д.

Ситуация выглядит тем более парадоксальной, потому что детский аутизм известен в России около 60 лет: независимо от Каннера его описал ленинградский детский психиатр Самуил Мнухин еще в 1947 году. Дело в том, что хотя дальнейшее изучение аутизма и развитие помощи детям с аутизмом в России несколько напоминало то, что происходило в Западной Европе и США в 60-70-е годы, но отличалось некоторыми особенностями.

1. В 40-60 годы в российской (тогда советской) психиатрии очень увлекались шизофренией, и многие расстройства, не имеющие к ней прямого отношения, рассматривали как ее особые варианты. Разновидностью детской шизофрении считали и детский аутизм. Практический результат: аутизм нужно лечить медикаментозно в психиатрических стационарах, и прошло почти 30 лет, пока не наступило ясное осознание того, что эта практика неэффективна, что аутизм прежде всего есть нарушение развития, и детям с аутизмом необходима комплексная, прежде всего психолого-педагогическая помощь. Как писала Груня Ефимовна Сухарева, один из основателей российской детской психиатрии,

" Чем меньше ребенок, тем сильнее его состояние определяется грубой дезорганизацией его поведения, нарушениями речи и познавательной деятельности, тем меньше эти проявления подвергаются положительной динамике лишь под влиянием лечения.

В этом случае более полезными и адекватными становятся методы воспитательного характера и семейной психотерапии.

При лечении аномалии развития в детском возрасте врач не выполнит своей основной задачи, если избранная им медикаментозная терапия не будет находиться в соответствии с содержанием коррекционно-педагогической работы".

Именно эти принципы мы стараемся реализовать в деятельности Общества "Добро", основателем которого была ученица Г.Е.Сухаревой Клара Самуиловна Лебединская. Практическая работа в этом направлении была начата во второй половине 70-х годов, и только в 1989 году официальная наука признала аутизм самостоятельным видом нарушения развития.

2. Система образования в нашей стране отличается еще большим консерватизмом: первый проект создания специальных условий и форм обучения был предложен Министерству образования в 1985 г., но за 20 лет не было предпринято фактически никаких практических шагов по созданию системы образования детей с аутизмом. В настоящее время спрос на услуги по коррекции детского аутизма многократно превышает предложение, и в отсутствие контролирующих и организующих функций государства, фактически в отсутствие государственных школ, детских садов и других структур для обучения детей с аутизмом это привело к неконтролируемому и стихийному развитию рынка соответствующих услуг. Последний руководитель Управления специального образования Министерства г-жа Татьяна Волосовец как-то заметила, что в Москве коррекцией аутизма не занимается только очень ленивый, но предлагаемые услуги никто не лицензирует, их стоимость исключительно высока, хотя очень часто вызывает сомнения не только их качество, но даже принципиальная приемлемость. Закон о специальном образовании был отклонен президентом Ельцыным как не имеющий финансового обеспечения в 1996 году, и новых слушаний по этому поводу до сих пор не было. В то же время, проводимые сейчас реформы системы образования не позволяют надеяться на какие-либо положительные изменения в обозримом будущем.

3. Более 70 лет существования тоталитарного государства сформировало у большинства граждан России, в том числе родителей детей с аутизмом, сильные патерналистские и рентные установки. Самих родителей в этом винить нельзя, однако очень и очень многие из них во всем надеются на государство, на чудо, на что угодно, но не борются достаточно активно за права своих детей на образование, на достойное качество жизни. Эти права закреплены в Российской Конституции и во многих международных договорах, ратифицированных Российским парламентом, но в отношении аутизма это, к сожалению, только декларация.

В этих условиях, которые по существу являются внешними и преходящими, проблема выбора методического подхода, исключительно сложная сама по себе, становится особенно острой и актуальной.

Объективная сложность выбора методического подхода обусловлена прежде всего такими факторами, как исключительный клинический полиморфизм аутизма, множественным характером этиологии, неясностью патогенеза, различной динамикой, первазивным характером нарушений.

И профессионалу, и родителям сделать правильный выбор очень нелегко еще и потому, что в настоящее время известно несколько десятков подходов: например, в брошюре английского национального аутистического общества (NAS) “Approaches to autism” (1993) приведены краткие аннотации около 60 подходов к коррекции аутизма, хотя по современным представлениям этот перечень явно неполон. Приведенные подходы очень различны по характеру предлагаемых воздействий (от музыкотерапии до лечения солями магния и витамином В6), уровню научной обоснованности, выдвигаемым целям и задачам и многими другим особенностям.

Вместе с тем, обращает на себя внимание то обстоятельство, что авторы практически никогда не проводят серьезного анализа достоинств и недостатков предлагаемого подхода, особенно в сравнении с другими, ограничиваясь в лучшем случае критическими замечаниями в адрес последних или описаниями без каких-либо выводов и рекомендаций. На первый взгляд, это представляется корректным и ненавязчивым: вот характеристика методов, если какой-то из них заинтересовал, можно обратиться в соответствующую структуру (ссылки, а иногда и адреса здесь же), познакомиться с методом поближе, выбрать подходящий.

На самом деле, это только осложняет выбор, так как в авторском описании подходы и методы не имеют недостатков и подходят всем и во всех случаях. Никто не говорит, что его метод – панацея, но никто этого и не отрицает, поскольку не указывается, в каких случаях тот или иной подход эффективен, а когда его применение нецелесообразно. Даже для современных профессионалов, подавляющее большинство которых (хотя и не все) относится к самой идеи панацеи весьма скептически, проблема выбора коррекционного подхода весьма сложна, для родителей же она часто становится разве что не фрустрирующей.

Первое, что представляется необходимым сделать для облегчения ориентировки в этом разнообразии подходов к коррекции детского аутизма – попытаться их систематизировать.

Систематика подходов к коррекции аутизма

В коррекционной работе всегда ставится цель добиться для человека с аутизмом свободной и независимой жизни, что на практике означает научить возможно большему числу способов адекватного взаимодействия с окружающим миром. В традициях российской специальной педагогики принято использовать комплексное вмешательство (complex intervention), то есть сочетание медицинских и психолого-педагогических методов.

Спектр назначаемых медицинских препаратов весьма широк, от нейролептиков до антидепрессантов, от гипотенизных средств до антиконвульсантов. Главные принципы: использовать медикаментозные средства только в тех случаях, когда без них нельзя обойтись; использовать скорее длительную поддерживающую терапию малыми дозами, чем курсовую терапию большими дозами; не пытаться вылечить аутизм, но смягчить симптомы, мешающие работе педагога и психолога, снять по возможности сопутствующую симптоматику. Из современных негативных тенденций нас беспокоит использование больших доз стимулирующих веществ и ноотропов (nootripic drugs), несоблюдение возрастных ограничений применения некоторых нейролептиков, особенно рисполепта. К сожалению, и в этих вопросах контроль со стороны государства явно недостаточен. Мы глубоко убеждены, что в команде специалистов, работающих с ребенком, обязательно должны быть и детский психиатр, и невролог: в этом случае эффективность работы становится существенно выше.

Среди психолого-педагогических методических подходов к коррекции аутизма можно выделить две группы:

основные, которые позволяют овладеть навыками общения, бытовыми, учебными, профессиональными, трудовыми и другими практическими навыками, которые необходимы в реальной жизни; использование одного из таких подходов является необходимым условием организации обучения, но этого не всегда достаточно;

вспомогательные методы создают условия для реализации основных, что иногда необходимо, но никогда не бывает достаточным (кроме немногих легких случаев в сочетании с адекватными условиями воспитания и обучения, прежде всего в семье).

Среди вспомогательных методов можно встретить иппотерапию, плавание с дельфинами, холдинг, различные методы эстето- и игротерапии и даже йогу. Использование только вспомогательных методов – одна из наиболее типичных ошибок. Иногда мы говорим родителям, что это напоминает попытку приготовить блюдо из мяса (весь процесс коррекции), используя только специи (например, дельфинотерапию).

Другими наиболее типичными проблемами являются:

неудачное сочетание методов;

неадекватный выбор основного метода.

Принятие решения о выборе коррекционного подхода

Из основных психолого-педагогических подходов к коррекции аутизма в нашей стране наиболее известны и зарекомендовали себя как достаточно эффективные при работе с детьми с расстройствами аутистического спектра (autistic spectrum disorders):

эмоционально-уровневый подход, разработанный В.В.Лебединским, К.С.Лебединской, О.С.Никольской и другими авторами;

ТЕАССН;

ABA.

Авторы эмоционально-уровневого подхода признают первазивный характер расстройств при аутизме, однако наиболее существенными считают нарушения эмоциональной сферы. Ими разработаны представления об уровневой структуре аффективной сферы, которые являются теоретической базой этого подхода. Метод предполагает установление эмоционального контакта терапевта с ребенком, снятие с помощью различных конкретных методов страхов, агрессии, негативизма, стереотипий, развитие коммуникации и социального взаимодействия. Круг конкретных средств четко не обозначен, но на первом плане – игротерапия, специальные варианты психодрамы, эстетотерапия, которые используют прежде всего наиболее развитые возможности клиента. Любые элементы директивности исключаются. Предполагается, что создание мотивации к наиболее привлекательным видам деятельности повлечет за собой развитие и всех других сторон психики. Использование таких средств, как расписание на основе фотографий или табличек с надписями допускается, но считается не более чем вспомогательным средством. Вопросам организации и социализации поведения достаточного внимания не уделяется.

Метод направлен почти исключительно на энергетическую сторону психики и почти не затрагивает структурно-функциональных и онтогенетических моментов: восстановим мотивацию – а дальше все пойдет само собой. Это позволяет рассматривать этот подход как своеобразную попытку модернизировать и адаптировать к проблемам аутизма психоанализ.

На практике метод относительно эффективен при легких формах аутизма, хотя поведенческих проблем он не снимает где значительное место в клинической картине составляют невротические расстройства, но в случае более тяжелых нарушений результаты если и достигаются, то не скоро и значительно более скромные.

Прикладной поведенческий анализ (АВА) и особенно ТЕАССН широко известны, и я не вижу необходимости останавливаться на их характеристике подробно, только на самом существенном для нашей темы.

Бихевиоризм, на основе которого разработан прикладной поведенческий анализ (АВА), абстрагируется от внутренних факторов, влияющих на поведение и минимизирует структуру психической деятельности, сводя ее в наиболее радикальном варианте до схемы "стимул – реакция". Происходит фиксация на количественно-вероятностных характеристиках поведения и (опять - таки в наиболее радикальном варианте) отказ от анализа его качественных характеристик.

При тяжелых и осложненных форм аутизма его основные проявления (нарушения социального взаимодействия, коммуникативные проблемы и стереотипность поведения) выражены достаточно резко, поведение обеднено и/или непредсказуемо. В этой ситуации внутренняя структура психики, ее качественная характеристика оказываются недоступными для изучения и использования в целях направленного коррекционного воздействия, и наиболее оптимальными представляются поведенческие методические подходы.

На практике радикальный вариант бихевиоризма никогда не реализуется и не может быть реализован. Всегда возникает какой-нибудь промежуточный фактор (нейрофизиологические механизмы и мотив в предбихевиоризме Э.Торндайка, структура или гештальт в необихевиоризме Э.Толмена, значение в гипотетико-дедуктивном бихевиоризме Э.Холта и т.д.), который дает возможность проводить анализ связи "стимул – реакция" не только в количественно-вероятностном, но и в какой-то мере качественном аспектах. С точки зрения теории, это уводит систему "стимул – реакция" с уровня банальной ассоциации и позволяет выявлять ее адаптивный смысл, с точки зрения практики – существенно обогащает подход, делает его более эффективным, открывает возможности для взаимодействия с другими коррекционными подходами.

С помощью традиционных для бихевиоризма средств (тщательный выбор инструкций, подкреплений и наказаний и др.) в первую очередь формируется структура желаемого социально приемлемого поведения, однако постепенно с помощью тех же или привнесенных из других методов средств принципиально возможно не только постепенное совершенствование этой структуры, но насыщение ее внутренним содержанием, осмысление. Вместе с тем, АВА не лишен элементов директивности, что несколько осложняет этическую сторону коррекции.

ТЕАССН – программа ставит те же цели и задачи, но к их решению подходит иначе. Весь процесс коррекции строится на результатах глубокого изучения особенностей психики при аутизме, причем основной акцент делается на особенности мышления (theory of mind), а также восприятия и других когнитивных функций, что сближает этот подход с когнитивной психологией.

Кроме того, в рамках ТЕАССН исходно полагается, что достаточно полный уровень адаптации недостижим, а в наиболее ортодоксальном варианте даже попытка выйти за обусловленные аутизмом границы признается неправомерной, поскольку нарушает права человека с аутизмом быть таким, какой он есть. Поэтому практическая задача становится двойственной: дать клиенту возможно более широкий спектр навыков и, в то же время, структурировать пространство и время адекватно его особенностям. Свободное и независимое существование может быть достигнуто, но в специально созданных условиях. Социализация специальной целью обучения не является, однако, благодаря предсказуемости и четкой пространственной организации происходящего уменьшаются проявления страхов, тревоги, агрессии и др., на основе механического научения, накопления определенного запаса стереотипов поведения приобретается какой-то набор навыков, достигается определенный уровень социализации.

Основные принципы ТЕАССН достаточно четки и немногочисленны, их трактовка допускает достаточно широкий спектр толкований и конкретных воплощений, что в полной мере относится и к показаниям к использованию. Негативная сторона – столь же широкий диапазон показателей эффективности, если об этом можно говорить при фактической неопределенности ее критериев. Как пошутил один известный российский детский психиатр, "ТЕАССН – это психологический экзистенциализм".

Какие факторы следует учитывать при выборе подхода ?

1. Характер структуры дефекта: специфика каждого из подходов такова, что на первых этапах коррекции ставятся различные задачи, роль разных сфер психической деятельности считается ведущей. Поэтому представляется разумным применять эмоционально-уровневый подход при работе с детьми, у которых на первый план выступают аффективные нарушения, особенно, если они служат основным препятствием к общению и развитию. С другой стороны, при выраженной умственной отсталости, когда интеллектуальные нарушения играют не меньшую роль, чем эмоциональные и коммуникативные, при отсутствии у ребенка страхов и сензитивности к контакту более логичным кажется использование поведенческих методик, которые позволяют формировать предпосылки для развития интеллекта.

2. Организационные возможности. Важно, чтобы в наличии были специалисты, владеющие методиками работы в рамках упомянутых подходов. Это условие часто оказывается невыполнимым, однако, должно соблюдаться хотя бы в некоторой степени.

Имеет значение объем предполагаемой работы – например, начинать развернутую поведенческую терапию при количестве занятий, меньшем, чем 15-20 часов индивидуальной работы в неделю, представляется неразумным.

Существенную роль играет то, в каких условиях будут проходить занятия – есть ли возможность выбирать их или менять по вашему усмотрению. Работа с использованием ТЕАССН-подхода и поведенческой терапии (в меньшей степени) требует определенной организации пространственной среды. Если нет возможности перемещать мебель, убирать из поля зрения ребенка лишние предметы, подбирать подходящие материалы и пособия, то от систематического применения этих подходов в своей работе лучше отказаться. Эмоционально-уровневый подход также предполагает создание особой среды, которая помогает ребенку чувствовать себя комфортно, а психологу – находить возможности для взаимодействия с ребенком, но создать такую среду, как правило, легче.

Таким образом, при выборе коррекционного подхода необходимо учитывать организационные составляющие ситуации, сложившейся в том образовательном (медицинском, социальном, научном) учреждении, где Вы работаете.

3. Возраст ребенка на момент начала коррекционной работы является важным фактором, влияющим на решение о том, применение какого подхода наиболее адекватно. В первую очередь, учитывается психический возраст, определять который желательно не только при помощи тестов, но и опираясь на качественный анализ особенностей развития каждого ребенка, а также на уровень его социальной адаптации. Тот факт, что для сложных и осложненных форм аутизма характерно сочетание нескольких вариантов психического дизонтогенеза, делает задачу определения психологического возраста очень трудной. Весьма часто мы видим следующую картину: по своему аффективному развитию ребенок находится на уровне 2-3 месяцев, по речевому развитию – на уровне года, по развитию зрительного восприятия – на уровне 4-х лет, по развитию моторики – на уровне 3-х лет; при этом физический возраст ребенка – 5 лет. Если отставание аффективной сферы столь существенно, необходимо начинать коррекцию с применения эмоционально-уровневого подхода. В то же время, следует отметить, что при глубокой патологии аффективной сферы использование данного подхода иногда не приносит значительных изменений в общую картину нарушений развития. Когда возникает подобная ситуация, на наш взгляд, через несколько месяцев следует начинать использование других подходов. Такая необходимость частично объясняется возрастным фактором: чем старше ребенок, тем труднее формировать поведенческие навыки и стереотипы, без которых невозможна адаптация в социуме. Если нет возможности путем коррекции впрямую повлиять на эмоциональные нарушения, необходимо использовать более сохранные функции для максимально более полной реализации потенциальных возможностей ребенка. При этом сохраняется возможность опосредованного воздействия на аффективную сферу.

4. Социальная ситуация развития. Чтобы решить, как работать с ребенком, необходимо проанализировать, каковы реальные и потенциальные возможности его социальной адаптации. При знакомстве с семьей нужно попытаться сделать если не заключение, то хотя бы предположение о том, какое место занимает ребенок в семье, каковы ожидания родителей. Позиция родителей в отношении ребенка, требования, которые они к нему предъявляют, их готовность к сотрудничеству и участию в коррекционном процессе очень важны при выборе подхода. Если такое сотрудничество невозможно (например, в ситуации, когда родители работают, а с ребенком сидит бабушка), то, на наш взгляд, лучше применять эмоционально-уровневый подход, в рамках которого основная работа ведется "здесь и сейчас". Поведенческий и ТЕАССН подходы в большей степени рассчитаны на изменение всех сфер жизни ребенка на длительное время, поэтому их применение можно начинать, если есть уверенность в том, что семья будет работать в том же направлении, что и специалисты. С другой стороны, необходимость обучения ребенка жизненно важным навыкам (например, навыкам самообслуживания; невербальной коммуникации) порой заставляет отступать от этого правила.

В связи с тем, что в нашем государстве отсутствует система специализированной помощи детям с аутизмом, их будущее в целом представляется достаточно неопределенным. Особенно это касается детей с осложненными и сложными формами аутизма. Поэтому на данном этапе представляется целесообразным в большей степени придерживаться концепции адаптации ребенка к среде (таков, например, поведенческий подход), нежели стремиться адаптировать среду к потребностям и возможностям ребенка (ТЕАССН). Это связано с общей социальной и экономической ситуацией в стране, которая не позволяет надеяться на построение адекватной системы специального образования в ближайшее время.

Мы далеки от того, чтобы считать проблему выбора методического подхода решенной, но все же приоритетом нашей деятельности должен быть человек с аутизмом, а не тот метод, которым мы владеем, пусть даже в совершенстве. Пока это не всегда так, но к этому нужно стремиться.

С.А. Морозов

(Российская Федерация)

 

 
истории
наш адрес
войти



интересно
случайная новость

 

 90% людей сидят за компьютером сгорбившись и левой рукой подпирают голову.

 

 Чтобы улыбнуться, надо задействовать 40 мышц лица, а чтобы нажать на курок винтовки - всего 4.

  

 Менди. Традиционные рисунки хной.
Искусство Менди (mehndi) (или Механди - mehandi) это традиция, происходящая из многих древних культур, начинающаяся примерно 5 000 лет назад. Менди - временный рисунок хной, сделанный на теле

анекдот